花錢買保險,當然是希望將來若不幸發生事故時,理賠金可以派上用場 。
但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠 ,不免讓民眾擔憂,繳了保費卻無法獲得保障。其實 ,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭 ,不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠 金的技巧。
〈爭議1〉住院理賠日額少1天
案例:阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院醫療 險的理賠後,發現保險公司只理賠2天,保險公司的說法是阿潘只住院 2個晚上,因此只理賠2天日額補償金。
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型醫療 險,保險公司依照「醫療單據」來理賠,就不會出現上述爭議 ,日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給 付,因此像阿潘的情況是第1、2天住院,第3天白天出院 ,若醫師診斷書上寫2天,就是理賠2天日額,除非可以跟醫師特別情 商,寫成3天,或是標註從8月12日住院至月14日 ,保險公司才會理賠3天日額。
〈爭議2〉到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼
案例:阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3 、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以 「不符合理賠條件」為由而拒賠。
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上 ,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上 ,就算等同住院,可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看 ,並不符合申請門檻。賴慧珠表示,這些相關說明都可以在保單條款中 找到,如果想要請領這些保險津貼,就得「想辦法」在急診室待超過一 定時數以上,然後請醫生開立診斷證明,敘述從幾點幾分入院 ,幾點幾分離院,才能申請相關給付。
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例:阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保 ,條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任 ,阿康覺得很不公平,保險公司多收他3成保費,除外責任還一堆 ,那不如不保。
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見 ,但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內 ,胃潰瘍都未復發,阿康可以主動到醫院做體健,由醫師判斷是否已經 恢復健康,並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明 ,並填寫契約變更申請書,便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發 症的除外責任刪除。
〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例:阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂 ,必須定期作復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以 「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療 ,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症 」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠 ,有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠 。因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。
〈爭議5〉先天疾病不理賠
案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院 開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先天性疾 病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時 ,並不知道有此情形。因此,阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢 查表等相關證據,證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀 ,阿珠也非惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴,或向保險事業發展中 心申請調停,這樣便能提高理賠的成功率。
〈爭議6〉走路意外扭到腳,意外醫療險卻不理賠
案例:阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車 ,不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時 ,卻被拒絕,感到很不服氣。
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明確 ,只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為 ,均可申請醫療理賠。因此,以阿亮的情況來看,應該可以獲得理賠。
阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭傷 」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的 ,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來 、突發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力 所造成,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險 理賠條件。
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金
案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達 ,因此只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。不過 ,保險公司卻不願理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治 療」。
除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議 。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠 ?保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀 、要流血才叫手術;有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的 頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法 」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要 ,請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如將 「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」 ,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場 刁難你。
〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出 「病理切片」報告
案例:阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後 ,證實是屬於惡性腫瘤,必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹 癌保險金時,卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告 ,才能核准理賠。
根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理組織 切片檢查報告單,但隨著醫療進步,有些癌症已經可以透過精密的檢驗 ,即使不需病理組織切片檢查,也能確定為惡性腫瘤。此時 ,保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」,即使不附上病理切片報告 ,也能要求保險公司理賠嗎?
以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依 照「保單條款」行事,且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名 、投保,因此如果阿芬不提出病理切片報告,保險公司可以不賠。
只不過,在實務上,罹癌後需要做相關的放射線治療 ,或定期回門診追蹤,嚴重者也要開刀切除病變組織 ,在治療的過程中,保單便會理賠相關醫療支出。
※本文章由Smart智富月刊提供
但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠
〈爭議1〉住院理賠日額少1天
案例:阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院醫療
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型醫療
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給
〈爭議2〉到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼
案例:阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例:阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見
〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例:阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂
一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療
〈爭議5〉先天疾病不理賠
案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院
由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時
〈爭議6〉走路意外扭到腳,意外醫療險卻不理賠
案例:阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明確
阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭傷
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金
案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達
除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議
賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法
〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出
案例:阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後
根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理組織
以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依
只不過,在實務上,罹癌後需要做相關的放射線治療
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